Deze vragenlijst heeft betrekking op de eerste 18 jaar van je leven.

1.Heeft een ouder of een andere volwassenen in jouw gezin je regelmatig uitgescholden, beledigd, vernederd of teleurgesteld?
 Of zich zo gedragen dat je bang was dat je mishandeld zou worden?

Ja of Nee? Ja is 1 punt: _________

2. Heeft een ouder of een andere volwassene in jouw gezin je regelmatig geduwd, geknepen, geslagen of dingen naar je toegegooid in woede? Of je zo hard geslagen zodat het zichtbaar was op jouw lichaam of dat je echt gewond raakte?

Ja of Nee? Ja is 1 punt: __________

3. Heeft een persoon die op zijn minst 5 jaar ouder was dan jij, je ooit op ongepaste wijze aangeraakt?  Of op een of andere manier ongepast seksueel benaderd? 

Ja of Nee? Ja is 1 punt: __________

4. Heb je vaak het gevoel gehad dat je er niet echt doe deed in jouw gezin?  Dat er niet echt iemand van je hield of je bijzonder vond?  Of dat er in jouw familie niet echt naar elkaar omgekeken werd. Dat jullie niet close waren met elkaar of voor elkaar opkwamen? 

Ja of Nee? Ja is 1 punt: __________ 

5. Heb je vaak het gevoel gehad dat er bij jou thuis niet genoeg te eten was en dat je vaak vieze kleding aanhad? En dat er niet echt iemand was die je zou beschermen?
 Of waren jouw ouders vaak niet beschikbaar omdat zij problemen hadden met verslavingen of andere problemen waardoor zij er niet goed voor je konden zijn?

Ja of Nee? Ja is 1 punt: __________ 

6. Zijn jouw ouders gescheiden of uit elkaar gegaan ?

Ja of Nee? Ja is 1 punt: __________

7. Werd jouw moeder  vroeger regelmatig geduwd, gebeten, geknepen, geslagen of werden er dingen naar haar hoofd gegooid? 
 Werd jouw moeder vroeger vaak bedreigd met pijn, straf of andere angstige onveilige situaties?

Ja of Nee? Ja is 1 punt: __________

8. Heb jij zelf samengeleefd met iemand die problemen had met verslavingen?

Ja of Nee? Ja is 1 punt: __________ 

9. Was iemand in jouw gezin depressief of mentaal ziek? Of heeft er iemand in jouw gezin ooit een zelfmoordpoging gedaan of zelfmoord gepleegd?

Ja of Nee? Ja is 1 punt: _________

10. Is er iemand in jouw gezin geweest die door een criminele activiteit in de gevangenis terecht is gekomen?

Ja of Nee? Ja is 1 punt: __________

11. Komt een van jouw ouders of beide ouders uit een gezin waar veel problemen waren met verslavingen, geweld of ander disfunctioneel gedrag?

Ja of Nee? Ja is 1 punt: ________

Tel nu alle punten bij elkaar op. Dit is jouw ACE score, het aantal negatieve jeugdervaringen. Het kan zijn dat je helemaal geen klachten hebt, nu je volwassen bent, maar het kan ook zijn dat je vage, of ernstige, klachten hebt. Bij 2 tot 4 punten is het raadzaam te onderzoeken hoe je er nu voor staat. Als je psychische of lichamelijke klachten hebt en je scoort 2 of meer punten, dan raad ik je zeer aan deskundige hulp te zoeken.

Deze 10 vragen dekken lang niet alle traumatische ervaringen die iemand kan hebben. Het is belangrijk je te realiseren dat deze test dan ook een richtlijn is. Als je andere langdurige en ingrijpende jeugdervaringen hebt gehad, kan dat ook gevolgen hebben voor je gezondheid en welbevinden.